Le montant a été en partie détecté grâce aux efforts accrus de l’Assurance maladie, le problème étant particulièrement apparent parmi les cliniques dentaires et les ophtalmologistes.
La fraude à la sécurité sociale en France a atteint un record de 315 millions d’euros en 2022, a averti le directeur général de l’Assurance maladie, soit une augmentation de 44% par rapport à 2021.
L’Assurance maladie a annoncé le chiffre dans un communiqué le 9 mars. Le chiffre de 315 millions d’euros marque la fraude que l’agence a réussi à détecter et à arrêter.
Cela représente 44% de fraude en plus par rapport à 2021 (219,3 millions d’euros), et 10% de plus par rapport à 2019, qui était, jusqu’à présent, le montant le plus élevé jamais enregistré, selon le communiqué, à 286,8 millions d’euros.
Dans une interview avec FranceInfo, le directeur général Thomas Fatôme a déclaré que la plupart des fraudes provenaient des professionnels de la santé qui déposaient les réclamations. Le problème est particulièrement apparent chez les professionnels dentaires et les ophtalmologistes, a-t-il déclaré.
Le chiffre record a été calculé grâce à « l’utilisation accrue de la détection, du contrôle et des sanctions », a déclaré M. Fatôme. « Nous sommes malheureusement confrontés à un certain nombre de cliniques dentaires et d’ophtalmologistes qui ne respectent pas les règles, ou ce que nous appelons la ‘nomenclature’ du travail.
« C’est comme facturer l’équivalent d’une nouvelle obturation alors qu’un simple nettoyage dentaire a été effectué.
« Nous constatons malheureusement un large éventail de fraudes dans un certain nombre de centres. »
Environ 50 centres dentaires et plus de 30 cabinets d’ophtalmologistes sont actuellement à l’étude. Le directeur général a déclaré: « Nos enquêteurs examineront chaque dossier, pour voir exactement ce qui se passe. »
Il a ajouté que de nombreuses pharmacies étaient également « allées loin dans la fraude » pendant la pandémie, pour un total estimé à 60 millions d’euros, avec une soixantaine de pharmacies enquêtées et inculpées.
Certaines des enquêtes sur les fraudes proviennent de patients, qui signalent que leurs dossiers ne correspondent pas au traitement qu’ils ont reçu. Les patients sont encouragés à contacter l’Assurance maladie s’ils « remarquent quelque chose d’étrange », a déclaré M. Fatôme.
« Certains nous contactent via le numéro de téléphone de leur Caisse, au 36 ou 46, ou par courrier.
La plupart des cas sont signalés par l’Assurance maladie, qui utilise le « big data » pour identifier et vérifier les anomalies. L’agence dispose de plus de 1 600 agents spécialistes de la fraude, ainsi que d’une technologie informatique conçue à cet effet, pour identifier les problèmes éventuels.
S’il s’avère qu’un centre se livre à des activités frauduleuses, l’Assurance maladie le « supprime » rapidement de son système et arrête tout paiement suspecté d’être frauduleux dès que possible. Il peut également passer à l’imposition d’amendes, voire de sanctions pénales.
Sur les 8 817 actions entreprises en 2022, près des deux tiers se sont soldées par des sanctions pénales et des sanctions financières, selon le communiqué.
L’Assurance maladie s’emploie d’abord à prévenir la fraude, puis à la détecter en analysant les données, puis à la contrôler, puis, si elle est constatée, à passer aux sanctions.
M. Fatôme a déclaré : « Nous n’hésitons pas à descendre le [criminal proceedings] itinéraire. Nous avons aussi des amendes à notre disposition. Nous pouvons également retirer le permis d’exercice des professionnels si nous constatons que [the fraud] est leur responsabilité.
Cependant, M. Fatôme a déclaré que « l’immense majorité des assurés et des professionnels respectent les règles », et que les 315 millions d’euros de fraude étaient encore relativement faibles par rapport au budget total du service de 230 milliards d’euros.
